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お体でニキビのある部位をチェックしてください。（複数可）  頭髪の中　　 首の表側　　 首の裏側　　 背中　　 胸　　 脇 腕　　 でん部　　 大腿部 　　 性器周辺　　　 　 下記の薬物の中で使用中又は、使用したことのある物をチェックしてください。（複数可） ステロイドホルモン剤（合成皮質ホルモン剤）　　 抗生物質 ピル　　 サルファ剤 ■薬の使用歴 薬を使用してきた方は今後の副作用が大きな問題となります。 使用期間を記載下さい。使用してきた期間（日にち）の合計 ■薬を中止した時期 現在も薬を使用中 1週間前に中止 １ヶ月前に中止 ３ヶ月前に中止 ６ヶ月前に中止 １年前に中止 １年以上前に中止   体調について該当する項目をチェックしてください。（複数可） 胃腸の調子 健康　　 弱い 便秘 ない 　 ある　 頻繁にある 　　　　　　　 下痢 ない 　 ある 　 頻繁にある 立ちくらみ　　　　　 　 ない 　 ある 　 頻繁にある 冷え性 　　　　 　　 　 ない 　 ある 生理不順　　　　　 　 ない 　 ある 　 ひどい 生理痛　　　　 　　 　 ない 　 ある　 ひどい 子宮筋腫（現在） 　 ない 　 ある 子宮筋腫手術経験 ない　 ある 妊娠中　　　　　 　 　 違います 　 はい 出産直後 　　　　 　 違います 　 はい 中絶経験 　　　　 　 ない 　 ある よくいらいらする 　　 しない する 息切れがある　　　　 しない する 頭痛がよくある 　　　 しない する 肩こり、腰痛がある 　 ない　 ある 紫外線について該当する項目をチェックしてください。  屋外での仕事、スポーツ、レジャーなど長時間日光を浴びたことがなかったですか？ 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 ない　　 ある お手入れ方法について該当する項目をチェックしてください。（複数可） マッサージクリームで よくマッサージする しない　　 する 顔そりをよくする しない　　 する 顔や体の垢落としを する しない 　 する スクラブ洗顔ピーリング（角質を取る）の経験 ない 　 　 ある レーザー美容の経験 ない 　 　 ある 髪をよく染める いいえ 　 はい オーデコロン類をよく 使う いいえ 　 はい ファンデーションを毎日つける いいえ 　 はい 男性の方のみ ひげそりは電気 シェーバーを使う いいえ 　 はい 髪にムースを使う いいえ 　 はい 生活リズムについて該当する項目をチェックしてください。（複数可） 帰宅時間は不規則ですか？ いいえ 　 はい お酒を飲む機会がよくありますか？ ない 　　 ある 夕食の量は多いですか？ いいえ 　 はい 甘いものをよく食べますか？ いいえ 　 はい よく間食、夜食を食べますか？ しない 　 する 夕食は夜9時までに済ませますか？ いいえ 　 はい よく外食をしますか？ しない 　 する 　お名前 　フリガナ 　郵便番号 - 　 　ご住所 　ご職業 　生年月日（西暦） 年 月 日　　　　　年齢 才　　　 　性別 男性　 女性　　　 未婚 　身長 cm　　体重 kg※任意 　メールアドレス 　※必須 　確認用メールアドレス 　※必須 より詳しいご質問、肌トラブルについての内容はこちらにご記入ください いつ頃からニキビ、ニキビ跡が気になり出したか、更に今までの体験、経験、使用した商品・薬品・漢方・美容機器などをお知らせください。 またご自分の考え、思い、肌の症状など詳しくお知らせください。 より精密な相談を行うことができます。 できるだけ詳細にお書きください。 　 メールで送って頂いた内容につきましては着信確認後24時間以内に誠心誠意お答えいたします プライバシーポリシーについてはこちら

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