素因と環境についてお答えください（複数可）
子供の頃より赤い
両親も赤ら顔
成人してから赤くなった
顔全体が常に赤い
名前を呼ばれただけでも赤くなる
気温の寒暖により顔が火照りやすい
住んでいる土地柄は寒暖の差が激しい場所です
おでこ周辺（複数可）
髪の毛の生え際が赤い
おでこ全体が赤い
おでこの一部が赤い
毛細血管が網目状に浮き出て赤い
毛細血管は浮き出ていないが赤い
ツッパリ感がある
皮むけがある
痒みがある
化粧水等がしみる
肌表面にザラツキがある
外用薬を使用している、又は使用していた
ほお周辺（複数可）
ほお全体が赤い
ほおからあごにかけて赤い
耳たぶが赤い
毛細血管が網目状に浮き出て赤い
毛細血管は浮き出ていないが赤い
ツッパリ感がある
皮むけがある
痒みがある
化粧水等がしみる
肌表面にザラツキがある
外用薬を使用している、又は使用していた
小鼻周辺（複数可）
小鼻の溝が赤くなっている
小鼻の溝 に毛細血管が浮き出ている
鼻の頭に毛細血管が浮き出ている
鼻の頭に毛細血管は見えないが赤い
小鼻の周囲にブツがよくできる
小鼻周囲からほおにかけて毛孔が開き赤い
脂っぽくベタベタしている
皮むけがある
痒みがある
化粧水等がしみる
肌表面にザラツキがある
外用薬を使用している、又は使用していた
下記の薬物の中で使用中又は、使用したことのある物をチェックしてください。（複数可）
ステロイドホルモン剤（合成皮質ホルモン剤）
抗生物質
ピル
サルファ剤
体調について該当する項目をチェックしてください。（複数可）
胃腸の調子
健康
弱い
便秘
ない
ある
頻繁にある
下痢
ない
ある
頻繁にある
立ちくらみ
ない
ある
頻繁にある
冷え性
ない
ある
生理不順
ない
ある
ひどい
生理痛
ない
ある
ひどい
子宮筋腫（現在）
ない
ある
子宮筋腫手術経験
ない
ある
妊娠中
違います
はい
出産直後
違います
はい
中絶経験
ない
ある
よくいらいらする
しない
する
息切れがある
しない
する
頭痛がよくある
しない
する
肩こり、腰痛がある
ない
ある
紫外線について該当する項目をチェックしてください。
屋外での仕事、スポーツ、レジャーなど長時間日光を浴びたことがなかったですか？
ない
ある
お手入れ方法について該当する項目をチェックしてください。（複数可）
マッサージクリームで
よくマッサージする
しない
する
顔そりをよくする
しない
する
顔や体の垢落としを
する
しない
する
スクラブ洗顔ピーリング（角質を取る）の経験
ない
ある
レーザー美容の経験
ない
ある
髪をよく染める
いいえ
はい
オーデコロン類をよく
使う
いいえ
はい
男性の方のみ
ひげそりは電気
シェーバーを使う
いいえ
はい
髪にムースを使う
いいえ
はい
生活リズムについて該当する項目をチェックしてください。（複数可）
帰宅時間は不規則ですか？
いいえ
はい
お酒を飲む機会がよくありますか？
ない
ある
夕食の量は多いですか？
いいえ
はい
甘いものをよく食べますか？
いいえ
はい
よく間食、夜食を食べますか？
しない
する
夕食は夜9時までに済ませますか？
いいえ
はい
よく外食をしますか？
しない
する
■薬の使用歴
塗り薬、飲み薬を使用したおおよその合計の期間を記入ください。
例）
３年前１ヶ月間塗り薬→2年休止→今年３ヶ月飲み薬の場合
合計は4ヶ月間
■薬を中止した時期
現在も薬を使用中
１週間前に中止
１ヶ月前に中止
３ヶ月前に中止
６ヶ月前に中止
１年前に中止
１年以上前に中止
より詳しいご質問、肌トラブルについての内容はこちらにご記入ください
いつ頃から赤ら顔が気になりだしたか、更に今までの体験、経験、使用した商品・薬品・漢方・美容機器などをお知らせ
ください。
またご自分の考え、思い、肌の症状など詳しくお知らせください。
より精密な相談を行うことができます。
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できるだけ詳細にお書きください。
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